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A Unidade do Corpo, um dos princípios centrais da filosofia osteopática preconizada por A. T. Still, constitui o elo diferencial na forma com que o osteopata aborda seu paciente, tanto no aspecto avaliativo quanto no aspecto técnico relativo ao seu tratamento. Segundo esse princípio, o ser humano é único e indivisível, e assim deve ser visto e tratado. O entendimento disso procede da noção de que todos os sistemas constituintes do corpo humano agem de forma integrada e inter-relacionada, e que o bom estado de saúde dependeria da homeostasia resultante da harmonia de ações entre eles. A simples soma das partes não constitui o todo necessariamente, pois o resultado final de como um corpo se relaciona com seu meio dependerá sempre da cooperação partilhada e interdependente entre as partes e sistemas que o compõe. Por isso, o balanço entre saúde e doença estará sempre na dependência da interação dinâmica entre os componentes intrínsecos dos estados físico, mental e emocional. Neste contexto, uma disfunção localizada de um sistema irá afetar a ele próprio e a todo o conjunto, numa sequência de desarranjos comprometedores da homeostasia. Pode-se dizer que os potenciais sinais e sintomas resultantes dessa desarmonia representam alarmes localizados de uma disfunção maior, comumente oculta.
No contexto físico, uma estrutura que retrata bem essa interação de ações é o diafragma respiratório. Se olharmos pela visão clássica, diríamos que esse é o músculo respiratório mais importante, gerador de gradientes pressóricos, inervado pelo nervo frênico oriundo das raízes de C3 a C5 e que mecanicamente produz movimentos especializados na caixa torácica. Apesar de estes aspectos serem bem conhecidos, se aplicarmos o princípio osteopático da Unidade do Corpo, tal simplificação não representa a globalidade de ações possíveis e as influências desse músculo sobre os diferentes sistemas do corpo todo. Dessa forma, para uma maior compreensão dos aspectos anatômicos, fisiológicos e clínicos implicados na abordagem osteopática, um olhar mais detalhado sobre esse músculo se faz necessário, sem, no entanto, a pretensão de aqui esgotar o assunto, pois isso seria impossível, uma mera pretensão.
Aspectos Anatômicos e relações musculoesqueléticas, viscerais e fasciais do Diafragma Respiratório
Apesar de fino (2 a 4 mm), o músculo diafragma é compartimentalizante, separando as cavidades torácica e abdominal. Essa divisão é fundamental para a funcionalidade dos pulmões, visto que, na presença de hérnias diafragmáticas congênitas, graves complicações respiratórias são esperadas (POBER, 2007). Possui uma porção central tendinosa (centro frênico) que dá origem à porção periférica muscular, possuindo inserções costal, lombar e esternal. Mais especificamente, está ligado às seis últimas costelas e com o músculo transverso do abdome. Forma os pilares mediais e laterais direito e esquerdo, projetando-se anteriormente para alcançar a face interna do manúbrio esternal (DRAKE, VOGL e MITCHELL, 2009). O pilar medial direito, mas longo e fino, prolonga-se até L2 e L3 (às vezes L4), enquanto que uma pequena projeção origina o pilar intermediário, que termina em L1 e L2. Uma discreta abertura entre estes pilares dá passagem aos nervos esplâncnicos maior menor e imo desse lado, além da veia Ázigo (LOUKAS et al., 2010). A mesma situação é vista entre o pilar medial esquerdo e seu pilar intermediário. Deste lado, a abertura dá passagem aos nervos esplâncnicos e a veia hemiázigo correspondentes. Os pilares laterais direito e esquerdo formam arcos tendinosos ao nível de T12, originando os ligamentos arqueados medial e lateral, que contornam os músculos psoas e quadrado lombar respectivamente (STONE, 2007).
O ligamento arqueado medial une L1/L2 ao seu processo transverso enquanto que o ligamento arqueado lateral se estende desse processo transverso até a 12ª costela (SILVERMAN, COOPER e ZEMAN, 1992). Interessantemente, o complexo dos ligamentos arqueados atua como uma ponte entre a fáscia toracolombar posteriormente e a fáscia transversal anteriormente, que reveste a cavidade abdominal (LOUKAS et al., 2008). Essa ligação estabelece uma relação entre as regiões posterior e anterior do tronco, onde forças externas internas podem ser transmitidas em cadeias tencionais mecanicamente fisiológicas ou disfuncionais.
O pilar medial ao nível de T11 envolve e origina o hiato esofágico, atravessado pelo esôfago acompanhado pelos nervos vagos direito e esquerdo. Os pilares mediais direito e esquerdo projetam arcos tendinosos na direção da coluna vertebral ao nível de T12, formando o ligamento arqueado mediano, atravessado pela artéria aorta e o ducto torácico. Além destas relações musculoesqueléticas, existem conexões do diafragma com vísceras e órgãos das cavidades abdominal e torácica, estabelecidas de forma direta e indireta, através de ligações ligamentares ou membranosas (peritônio, pericárdio e pleuras). A figura abaixo mostra a face inferior do diafragma com a respectivas impressões viscerais diretamente ligadas a ele. Ligamentos frenicocólicos, gastrofrênico, frenicoesofágicos, triangulares e coronários do fígado, complexo falciforme e redondo são exemplos dessas ligações diretas, além dos ligamentos frenicoesofágicos que estabilizam a passagem do esôfago em seu respectivo hiato (STONE, 2007). O ligamento ou músculo de Treitz parte do pilar esquerdo para se inserir na junção duodenojejunal mantendo a angulação em flexura dessa zona de transição intestinal, fundamental para sua funcionalidade.
A face superior do diafragma estabelece ligações diretas com o pericárdio, através dos ligamentos frenicopericárdicos anterior e posteriores direito e esquerdo. O pericárdio, por sua vez, estabelece fortes conexões com o esterno através dos ligamentos esternopericárdicos inferior e superior, com a charneira cervicotorácica e vértebras torácicas superiores, através dos ligamentos vertebropericárdicos direito e esquerdo. Essa região é atravessada por vasos e nervos pulmonares que formam os hilos pulmonares direito e esquerdo.
As pleuras pulmonares estão conectadas ao músculo diafragma pelos ligamentos pulmonares inferiores, e após revestirem os pulmões formam cúpulas em seu ápice, sendo fixadas pelos ligamentos suspensores inseridos na região da charneira cervicotorácica (ligamentos transverso-pleural, costo-pleural e vertebro-pleural), além da fáscia de Sibson, um tecido de cobertura que se insere no processo transverso de C6 ou C7. Assim, é possível estabelecer a interação bidirecional de contato direto ou indireto do diafragma respiratório com diversas vísceras abdominais e torácicas (Figura abaixo) que devem ser consideradas no raciocínio osteopático, observando também suas relações de inserção esquelética.
Considerando estas ligações e baseado na tensegridade que rege o arranjo mecânico do corpo (SOUZA, 2013), não fica difícil fazer correlações entre o diafragma respiratório e o sistema esquelético. Assim, tensões diafragmáticas anormais podem ser produzidas por vísceras, ou estruturas relacionadas a ele, o que por consequência, poderá ser transmitida para as vértebras torácicas inferiores e lombares superiores, costelas e esterno, além da junção cervicotorácica. O envolvimento destas estruturas coloca muitas outras relacionadas a elas em risco, podendo estabelecer cadeias de tensão anormais transmitidas a outro sistema, como por exemplo, nas cervicobraquialgias relacionadas ao sistema elevador da pleura.
Considerando ainda suas relações de inserção, convém destacar que o diafragma respiratório é parte integrante do chamado “tendão central”. Essa estrutura fascial é representada pelo conjunto de fiscais em continuidade a partir do tubérculo faríngeo na base do osso occipital (fáscia bucofaríngea ligada também à dura mater). Essa fáscia compõe o sistema de fiscais cervicais (fáscia cervical profunda), que continua pela fáscia endotorácica (revestimento fascial interno da caixa torácica), inserida inferiormente no diafragma. Revestindo a parede abdominal e conectada superiormente também ao diafragma está a fáscia transversal, ligada ao peritônio, ao músculo transverso do abdome, à parede abdominal posterior (conectada à coluna vertebral e fáscia toracolombar) e inferiormente às vísceras pélvicas.
Como visto anteriormente, a fáscia toracolombar envolve a região sacral, lombar e torácica, prolongando-se para os músculos trapézios. Essa estrutura pode projetar sintomas nas regiões citadas e na articulação sacroilíaca secundárias às disfunções diafragmáticas (SCHOMACHER et al., 2011). Convém lembrar que as fáscias são ricas em proprioceptores, fornecendo informações periféricas, proprioceptivas e nociceptivas e com capacidade de contrair-se, podendo gerar dor e disfunção (WILLARD et al., 2012). Para um osteopata, não é difícil estabelecer cadeias tencionais disfuncionais que conduzam seu raciocínio clínico baseado no estabelecimento das relações anatômicas fasciais, justificando, muitas vezes, sintomas referidos à distância do foco de tensão primário.
As relações do diafragma respiratório com músculos esqueléticos podem transmitir tensões a eles e às estruturas relacionadas. Convém lembrar que todas essas repercussões são bidirecionais, ou seja, também podem ser transmitidas das estruturas para o diafragma. A figura abaixo descreve músculos envolvidos direta ou indiretamente com o diafragma respiratório.
Aspectos Funcionais do Diafragma Respiratório
Do ponto de vista funcional, é bem conhecida a participação do diafragma respiratório na geração das pressões intracavitárias. Em seu curso de contração no ciclo inspiratório, grandes volumes de ar são aspirados para dentro do sistema respiratório induzidos pela pressão negativa criada na cavidade torácica, enquanto que, no interior da cavidade abdominal, as pressões positivas predominam nessa fase do ciclo. No abdome, essas pressões geram movimentos viscerais importantes para a dinâmica circulatória e trofismos viscerais (SOUZA, 2014). Outro aspecto fundamental da função pressórica diafragmática é sua participação no mecanismo de estabilização vertebral e na postura corporal (VOSTATEK et al., 2013). Disfunções na relação de cooperação sinérgica entre o diafragma, músculos abdominais, músculos do assoalho pélvico e músculos profundos lombares, são as principais causas de mudanças posturais, doenças vertebrais como as espondilólises, espondiloartroses e discais como as lesões anulares e hérnias (HODGES; RICHARDSON, 1999). Disfunções nas estruturas ligadas a estes diafragmas repercutirão em sistemas variados que estabelecem relações anatômicas ou funcionais entre eles.
Anatomicamente, o músculo diafragma tem sido considerado uma estrutura única, mas evidências funcionais sugerem que ele seja considerado dividido em duas partes. A parte costal, muscular e periférica, e parte crural, localizada mais na região central e posterior, junto à coluna vertebral, envolvendo os hiatos esofágico e aórtico. Tal divisão justifica-se por suas ações fisiológicas dissociadas. Enquanto a parte costal atua no processo mecânico da mobilidade costal envolvida na função respiratória, a parte crural participa da barreira antirrefluxo gastroesofágico, como um esfíncter funcional (PICKERING; JONES, 2002). Essas ações aparentemente paradoxais são necessárias para que o conteúdo alimentar esofágico atravesse o diafragma normalmente durante os ciclos respiratórios ou quando o reflexo do vômito ocorre. Nesse momento o diafragma contrai-se fortemente ao mesmo tempo em que a transição gastroesofágica se mantém relaxada para possibilitar a eliminação dos resíduos gástricos por refluxo. Particularidades na inervação do músculo diafragma parece explicar essa dualidade de ação dentro da mesma estrutura. Animais não eméticos (não vomitam) como os ratos, essa dissociação não ocorre, pois apresentam diferenças relacionadas à inervação do diafragma (POLLARD et al., 1985).
Diafragma respiratório e suas conexões neurais centrais e periféricas
Como citado anteriormente, o diafragma é inervado pelo nervo frênico, que envia ramos separados para as partes costal e crural. Com a distensão da porção distal do esôfago pelo bolo alimentar, a parte crural do diafragma é relaxada para possibilitar a entrada do alimento no estômago. Essa inibição dos ramos crurais é mediada pelo nervo vago, atuando de forma coordenada com o frênico nesse processo. Dessa forma, as correlações que os nervos frênico e vago estabelecem entre si e com outros nervos e estruturas, podem justificar disfunções e/ou sintomas à distância do diafragma, seguindo a via neural, como veremos adiante.
O nervo Frênico é misto e oriundo das raízes de C3 a C5. Interessantmente possui as mesmas origens embrionárias do plexo braquial e de alguns músculos do ombro, como o subclávio e subescapular (HIRASAWA, KURATANI, 2013), o que pode explicar espasmos destes músculos em disfunções frênicas. De acordo com alguns autores ainda, o nervo frênico se relaciona com todo o plexo cervical e braquial (BANNEHECA, 2008), e recebe aferências do pericárdio, fígado (cápsula de Glisson), vesícula biliar, veia cava e peritônio (VAN DER ZYPEN, RÉVÉSZ, 1984; DRAKE, VOGL, MITCHELL, 2009). Dessa forma, disfunções viscerais podem sensibilizar o nervo frênico, por via neural ou por contato diafragmático direto. Faz conexão com o nervo subclávio, com o gânglio estreladonota (e indiretamente com o gânglio cardíaco), nervo vago (X) e nervo hipoglosso (XII)nota. Além da respiração, o nervo frênico participa então da deglutição, da vocalização e da expectoração (KOLAR et a., 2010), podendo estar implicado em suas disfunções.
Raízes e nervos relacionados aos membros superiores (Figura abaixo), que podem ser afetados por disfunções frênicas estão nos níveis C4/C5 (nervo Dorsal escapular) e C5/C6 (Axilar, Supraescapular, Musculocutâneo e o Subclávio (FRANKO, KHALPEY, GATES, 2008). Muitas correlações clínicas são possíveis considerando estes e outros aspectos, como a síndrome do desfiladeiro torácico gerada pela elevação da primeira costela causada pela sensibilização do músculo subclávio (FERRANTE, 2012), outras síndromes compressivas que acometem os membros superiores, ou ainda a síndrome do impacto do ombro causada pela desarmonia do controle neural do manguito rotador.
Nervos relacionados ao Frênico que podem estabelecer cadeias disfuncionais envolvendo o diafragma respiratório
O nervo frênico faz anastomose com o nervo vago (TESTUT, 1986; LAZORTHES, 1981) e este com vários outros nervos, como o Acessório (XI – no gânglio vagal superior)nota, o Facial (VII – através do ramo auricular do nervo vago)nota, o Hipoglosso (XII – pelo gânglio vagal inferior), o Glossofaríngeo (IX – pelo seu gânglio inferior)nota, Ramos de C1 e C2 (também pelo gânglio vagal inferior).
O nervo vago, assim como o frênico é misto e é essencialmente visceral. Emerge do crânio pelo forame jugular, e como citado acima, forma os gânglios superior (jugular) e inferior (nodoso), percorrendo o pescoço e o tórax, finalizando no abdome. O ramo interno do nervo acessório (XI) conecta-se entre os dois gânglios. Emite ramos que inervam a laringe, a faringe e seus músculos, a traqueia e o esôfago, conectando-se ainda com os plexos viscerais que comandam a inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais.
Outras conexões ao nível central do nervo vago são relevantes para o osteopata. No mesencéfalo, ele se une ao Fascículo Longitudinal Lateral por conexões aferentes e eferentes e a partir daí com o núcleo trigeminal espinhal, com os nervos Oculomotor (III), Troclear (IV), Abducente (VI) e Hipoglosso (XII) (KEMP, TUBBS, COHEN-GADOL, 2012). Essa ligação do nervo vago com os nervos da motricidade ocular (BAE et al., 2013), pode gerar influências sobre controle postural a partir do equilíbrio de ações do captor ocular. Ramos neurais do núcleo trigeminal terminam no gânglio trigeminal ou de Gasser, de onde partem os nervos oftálmico (VI – sensitivo), maxilar (VII – sensitivo) e o mandibular (VIII – misto). De forma geral, as fibras sensitivas inervam a pele da face e fronte, a conjuntiva ocular, a mucosa bucal, o nariz e seios paranasais, os dentes, a língua (2/3 anteriores) e a maior parte da dura mater craniana. As fibras motoras que acompanham o nervo mandibular distribuem-se para os músculos mastigatórios (Temporal, Masseter, Pterigóideo lateral e medial, Milo-hióideo e digástrico anterior). Como citado, os nervos vago e hipoglosso estão entre os que inervam a dura mater, além dos ramos do nervo trigêmeo e ramos das primeiras vertebras cervicais. Assim, disfunções diafragmáticas podem gerar também sinais e sintomas na base do crânio, nas meninges cranianas, globo ocular, face, arcada dentária e articulação têmporo mandibular (ATM). As ligações dos nervos vago e mandibular com o nervo hipoglosso, estabelece a relação do diafragma respiratório com o assoalho da boca, pois este último inerva o músculo genioglosso (extrínseco da língua) que dilata a faringe coordenadamente durante o ciclo respiratório. A figura abaixo resume de forma rápida algumas relações neurais periféricas e centrais do nervo vago.
Nervos e núcleos neurais relacionados ao Vago que podem estabelecer cadeias disfuncionais envolvendo o diafragma respiratório.
Outras relações neurais estabelecidas pelo diafragma respiratório e também de grande importância para o osteopata estão ligadas ao controle autonômico das vísceras subdiafragmáticas, mais especificamente, sobre o sistema esplâncnico torácico.
Este sistema de controle simpático, é mediado pelos nervos esplâncnicos maior (T5-T9), menor (T10-T11) e imo (T12), que terminam nos gânglios aorticoabdominais, celíaco e mesentéricos superiore inferior (MOORE; DALLEY, 2007), e destes, a um grande número de vísceras. Apesar de algumas variações de posicionamentos, normalmente os nervos esplâncnicos atravessam o diafragma por hiatos específicos, sempre em sua região crural (RESTREPO et al., 2008). Assim, disfunções diafragmáticas (seja um espasmo ou uma lesão atrófica, normalmente secundárias) podem comprometer a via simpática em ambas as direções, ou seja, afetar negativamente a função visceral ou sensibilizar os níveis correspondentes à inervação dos três plexos, gerando sintomas em esclerótomos vertebrais e repercussões nos tecidos pertencentes à suas zonas metafóricas (LOUKAS et al., 2010).
Diafragma respiratório e sistema venoso e linfático
Como citado no início, a ação do diafragma respiratório gera gradientes de pressão entre as cavidades torácicas e abdominais, produzindo ciclos de compressão e sucção nos sistemas circulatórios intracavitários, sobretudo na veia cava inferior (KIMURA et al., 2011). Estudos demonstram que a ação adequada do diafragma respiratório é preventiva para problemas relacionados à drenagem venosa (BYEON et al., 2012). Em casos de estases com consequentes congestões venosas, sobretudo envolvendo os membros inferiores, é importante incluir o diafragma respiratório na abordagem avaliativa do osteopata. A estase venosa das veias lombares que drenam os discos intervertebrais lombares e formam o sistema ázigo à direita e hemiázigo à esquerda, pode ter relação com a disfunção diafragmática, levando aos quadros de lombalgias.
Essa dinâmica de bomba do diafragma respiratório também é importante para a drenagem linfática, sobretudo da cavidade abdominal. Existe um eficiente sistema de drenagem e absorção linfática, especialmente da cavidade peritoneal, que é dependente da ritmicidade e flexibilidade do diafragma (ABU-HIJLEH, HABBAL, MOQATTASH, 1995). O fluxo linfático escoa da região periférica para a região central do diafragma respiratório, passando para o tronco paraesternal-mediastinal e ducto torácico (NEGRINI; MORIONDO, 2011). Vale lembrar que o ducto torácico (componente do principal sistema de drenagem linfática) inicia na cisterna do Quilonota, localizada imediatamente sob o diafragma. Dessa forma, a estase linfática também obriga o osteopata a avaliar a funcionalidade diafragmática.
Considerações finais
Como descrito, o diafragma respiratório apresenta relações diretas ou indiretas com diversos sistemas do corpo, como o musculoesquelético, o fascial, o visceral, o vascular (arterial, venoso e linfático), o nervoso central e periférico, além do neurovegetativo, participando do comando e controle de inúmeras funções mecânicas e orgânicas. É um representante legítimo do princípio osteopático da “Unidade do Corpo”, pois se constitui no elo de interação anatômica e fisiológica entre os sistemas citados, e dessa forma, pode estar envolvido em cadeias disfuncionais que manifestam sinais e sintomas locais e referidos típicos do processo do adoecimento. As informações e relações apontadas neste texto podem servir para o entendimento da participação do diafragma respiratório nestas manifestações, auxiliando no diagnóstico e tratamento do indivíduo integrado na visão única do osteopata.
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Dr. Marcello Alencar
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