O método Kabat é mais do que uma técnica. É uma filosofia de tratamento e a base desta filosofia está no conceito de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores de necessidades especiais, tem um potencial ainda não explorado. Facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) é um método que promove e acelera a resposta dos mecanismos neuromusculares através da estimulação dos receptores do sistema nervoso. Baseia-se na utilização de movimentos e posturas com fins terapêuticos e procura entender o movimento e a postura normal para realizar a aprendizagem ou reaprendizagem quando estes movimentos ou postura estão alterados. O método foi desenvolvido por Herman Kabat e seu trabalho foi continuado e expandido por Margaret Knott. Herman Kabat estava interessado no tratamento de pacientes com “paralisia”, e enfatizava a importância da excitação central. A força de contração muscular é diretamente proporcional ao número de unidades motoras ativadas, as quais obedecem à lei do “tudo ou nada”. O funcionamento destas é dependente do grau de excitação dos motoneurônios. Logo, o principal alvo deste método é estimular o maior número de unidades motoras em atividade e ativar todas as fibras musculares remanescentes. As técnicas de FNP baseiam-se principalmente na estimulação dos proprioceptores para aumentar a demanda feita ao mecanismo neuromuscular, para obter e simplificar suas respostas. A importância dos proprioceptores, em particular do fuso muscular, foi reconhecida como um fator-chave na facilitação da contração dos músculos. Baseado nesta filosofia, certos princípios são básicos para o método: - Qualquer ser vivo possui um potencial e para se desenvolver este potencial é oferecer uma demanda; - Cada indivíduo é considerado como um todo, integrando estímulos sensoriais, motores e psicológicos, por isso todo o tratamento deve ser direcionado ao ser humano, e não a um problema específico; - A demanda sobre o paciente é orientada funcionalmente durante o tratamento; - Se o paciente tem sucesso, acaba esforçando-se mais; - O tratamento é iniciado no nível funcional do paciente, progredindo para atividades mais complexas; - São utilizadas atividades que acompanham a sequência do desenvolvimento motor normal; - O ser humano não se movimenta em plano reto, mas num movimento tridimensional. - Respeitar o tempo do movimento; - Atingir a resposta máxima é a forma mais eficaz de alcançar consciência, força, coordenação e endurance; - A repetição da resposta é utilizada para aumentar ou promover e manter a aprendizagem motora; Didaticamente o método se divide em processos básicos que fornecem ao terapeuta ferramentas necessárias para ajudar seus pacientes a atingir uma função motora eficiente. Essa eficiência não depende necessariamente da colaboração do paciente e esses procedimentos são usados para: aumentar a habilidade do paciente em mover-se e permanecer estável, guiar o movimento com a utilização de contatos manuais adequados e de resistência apropriada, ajudar o paciente a obter coordenação motora e sincronismo, aumentar a histamina do paciente e evitar a fadiga. Os procedimentos básicos são: padrão de facilitação, estímulo de estiramento, tração e aproximação, reflexo de estiramento, contatos manuais, comando verbal, estímulo visual, resistência, irradiação e reforço, sincronização de movimentos. A aplicação correta da técnica consiste na utilização de todos os processos básicos, porém em pacientes neuromusculares, dificilmente poderemos utilizar o método como um todo em função do déficit de força muscular, fadigabilidade e demais complicações. No entanto, alguns processos básicos são úteis ao treino de coordenação e manutenção de força, estabilidade de tronco, realização de trocas posturais, entre outros. O fisioterapeuta deve realizar a escolha e o uso dos processos básicos mais adequados a cada caso. Também podemos associar processos básicos de FNP com cinesioterapia convencional, por exemplo, utilizar o padrão de facilitação, contatos manuais estímulo e reflexo de estiramento com exercícios ativo-assistidos. Os padrões de facilitação são padrões de movimento tridimensionais que possuem referência nas articulações proximais. Ex: para membros inferiores, o padrão de facilitação é descrito a partir dos movimentos que acontecem no quadril, e para os membros superiores, o padrão de facilitação começa a ser descrito a partir da articulação do complexo do ombro, que provocam facilitação ou inibição para se obter o máximo aproveitamento da energia nervosa. O componente fundamental é a rotação. Quando um padrão é utilizado a resposta muscular é mais fácil, mais coordenada e mais poderosa. O estímulo de estiramento é a posição do começo do padrão, na qual são alongadas ao máximo todas as estruturas musculares que intervem nesse padrão. Alongando ao máximo o músculo, estamos estimulando os fusos neuromusculares e facilitando o reflexo de estiramento. O estímulo de estiramento é importante para se obter um bom início de contração muscular. A tração (separação das superfícies articulares) e a aproximação (compressão das superfícies articulares) são duas manobras opostas, em ambas estimulam os receptores articulares que são: os corpúsculos de Golgi que estão localizados nos planos de flexo-extensão das cápsulas articulares, corpúsculos de Hulfini que estão localizados nas partes laterais. Estes receptores articulares fazem parte do sistema sinestésico que vai dar a sensibilidade profunda consciente, a sensação da posição do seguimento no espaço. No tratamento, o uso da tração parece promover movimento, enquanto a aproximação, estabilidade ou manutenção de postura. O reflexo de estiramento pode ser provocado manualmente levando rapidamente à parte do corpo mais adiante do ponto de tensão, tendo a certeza de que todos os componentes estão estirados; especialmente de que a rotação está correta. Exatamente, no mesmo instante em que se provoca o reflexo, o paciente tenta executar o movimento. O reflexo de estiramento pode ser usado para iniciar o movimento voluntário, assim como para aumentar a força e intensificar uma resposta mais rápida nos movimentos fracos. O contato manual é o contato direto da mão do terapeuta nas zonas de propriocepção do paciente. Para controlar o movimento e resistir à rotação, o terapeuta utiliza-se de contato lumbrical. Usa-se um contato manual distal e outro proximal. Iremos atuar sobre os esteroceptores, especialmente de pressão e cutâneo. O comando verbal é a comunicação com o paciente para solicitar a atividade. É uma forma de facilitação através da via auditiva. O comando verbal diz ao paciente o que fazer e quando fazer. O comando dever ser dado para o paciente e não para a parte do corpo que está sendo tratada. O volume no qual o comando é dado pode afetar a força do resultado de contração muscular, por isso, o terapeuta deve utilizar um comando mais alto quando uma contração muscular de maior intensidade é desejada e usar um tom mais calmo e tranquilo quando o objetivo é o relaxamento ou alívio da dor. O estímulo visual é o acompanhamento do movimento pelos olhos e cabeça do paciente, que precisa ver onde está indo e entender o que é esperado dele. É necessário olhar o paciente e comunicar-se visualmente para observarmos se o paciente entendeu o que você deseja e verificar também se ele expressa algum sinal de dor. O feedback fornecido pelo sistema sensorial da visão pode promover uma contração muscular mais potente. A resistência aplicada deve ser apropriada ou ótima e é utilizada para: facilitar a habilidade do músculo em se contrair, aumentar o controle motor, ajudar o paciente a adquirir consciência dos movimentos, aumentar a força muscular. A resistência aplicada de forma apropriada resulta em irradiação e reforço. Irradiação pode ser definida como a deflagração da resposta ao estímulo, esta resposta pode ser vista como aumento da facilitação (contração) ou inibição (relaxamento) nos músculos sinérgicos e padrões de movimento. A resistência ao movimento é responsável pela produção da irradiação. O reforço é equivalente a “tornar mais fácil”, o terapeuta direciona o reforço pra os músculos fracos pela quantidade de resistência aplicada nos músculos fortes. A sincronização dos movimentos refere-se à direção em que os movimentos serão executados, de distal para proximal. Nos padrões habituais normais, a maior amplitude começa distalmente, porém não podemos permitir toda a amplitude distal até não começar também a movimentação intermediária e proximal. A técnica constitui-se de padrões individuais de membros superiores e inferiores, padrões de escápula, cabeça e pescoço, padrões de marcha, além de atividades integradas, que são uma sequência de aprendizagem tendo como base o processo de maturação cerebral e desenvolvimento motor. O objetivo dessas atividades é dar independência ao paciente e ensiná-lo novamente o “automático”. Para a realização das atividades integradas utilizam-se os processos básicos durante a realização de trocas posturais e manutenção de posturas.
Para facilitar o entendimento dos movimentos combinados que irão acontecer em cada articulação, é necessário familiarizar-se com os seguintes simbolos utilizados para descrever os movimentos articulares:
FLEXÃO = V DORSI-FLEXÃO = DORS V
EXTENSÃO = / FLEXÃO PLANTAR = V PLANT
ADUÇÃO = ADD INVERSÃO = INV
ABDUÇÃO = ABD EVERSÃO = EVER
ROTAÇÃO INTERNA = @INT PRONAÇÃO = PRON
ROTAÇÃO EXTERNA = @EXT SUPINAÇÃO = SUP
com = c
Exemplo:
Na diagonal funcional padrão original flexor de membros inferiores, os movimentos que acontecem nas articulações são:
Quadril: Flexão, adução e rotação externa (V ADD @EXT)
Joelho: mantem-se me extensão (Joelho /)
Tornozelo: Dosi flexão com inversão (DORS V c INV)
Dedos: Extensão com abdução (/ c ABD dos dedos)
Dessa forma os componentes de movimentos totais desta diagonal são:
V ADD @EXT; c Joelho /; DORS V c INV; / c ABD dos dedos
(Quadril) (Joelho) (Tornozelo) (Dedos)
DIAGONAIS DE MEMBROS INFERIORES NOS PADRÕES ORIGINAIS
DIAGONAL FUNCIONAL
DIAGONAL FUNCIONAL
Componentes de movimentos totais:
PADRÃO FLEXOR
V ADD @EXT c JOELHO/ DORS V c INV, V c ABD dos Dedos
Componentes Musculares:
Contatos Manuais :
Distal – os quatro dedos juntos, apoiam no dorso do pé, do lado interno e o polegar abduzido no bordo externo.
Proximal – todos os dedos juntos apóiam na região antero-medial da coxa, acima da articulação do joelho.
Comando Verbal : “levante dedos e pé, calcanhar para longe de mim, leve a perna em direção ao ombro oposto (ou para cima e para dentro)”.
DIAGONAL FUNCIONAL
Componentes de movimentos totais:
PADRÃO EXTENSOR
/ ABD @ INT; Joelho /; V Plant c EVER; V c ADD dos Dedos
Componentes musculares
Contatos Manuais:
Distal – todos os dedos juntos, mão em concha, na planta do pé, do lado interno.
Proximal – os quatros dedos juntos e o polegar abduzido apoiam sobre a porção póstero-lateral da coxa, acima da região poplítea.
Comando Verbal: “para baixo dedos e pé, calcanhar para mim, e força com a perna para baixo e para fora”
DIAGONAL PRIMITIVA
DIAGONAL PRIMITIVA
Componentes de movimentos totais:
PADRÃO FLEXOR
V ABD @INT; c JOELHO / ; DORS V C EVER; / c ABD DOS DEDOS
Componentes Musculares
Obs: O movimento de @INT do quadril nesta diagonal é fraco, sendo realizado por fibras musculares do tensor da fáscia lata que se somam à tensão da cadeia miofascial para realizar o movimento.
Contatos Manuais
Distal – os quatros dedos juntos apóiam no dorso do pé do lado fibular, o polegar abduzido apóia na articulação metatarsofalangiana do hálux.
Proximal – mão na face antero-lateral da coxa, acima da articulação do joelho.
Comando Verbal: “levante dedos e pé, calcanhar para mim, força na perna para cima e para fora”
DIAGONAL PRIMITIVA
Componentes de movimentos totais:
PADRÃO EXTENSOR
/ ADD @EXT c JOELHO /; V PLANT c INV; V c ADD DOS DEDOS
Componentes musculares
Contatos Manuais:
Distal – todos os dedos juntos na planta do pé, a eminência tênar do lado fibular e o polegar na raiz dos dedos.
Proximal – palma da mão na face póstero-medial da coxa, logo acima da região poplítea.
Comando Verbal: “para baixo dedos e pé, calcanhar para longe de mim, siga para baixo e para dentro com a perna”
REVISÃO
DIAGONAIS FUNCIONAL E PRIMITIVA DE MMII
Fonte: Adaptação do material de apoio do curso de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. Profa. Socorro Brito.